E-FAKTURA - formularz rezygnacji

Tychy, (data):*
Nr Nabywcy (znajduje się na fakturze) :*
Imię i nazwisko / Nazwa firmy :*
Ulica (posesji z której odprowadzane są ścieki):*
Nr domu, budynku, /nr działki (posesji z której odprowadzane są ścieki):*
Kod pocztowy (posesji z której odprowadzane są ścieki):*
Miejscowość (posesji z której odprowadzane są ścieki):*
Nr umowy o odprowadzanie ścieków:*
Nr tel. stacjonarnego:
Nr tel. komórkowego:*
Adres e-mail:
Ulica (adresu do korespondencji)*
Nr domu, budynku (adresu do korespondencji)*
Kod pocztowy (adresu do korespondencji)*
Miejscowość (adresu do korespondencji)*
Zatwierdź

Wydrukuj stronę